Tuesday , January 31 2023

New Diabetes Guide (ADA) 2019 – Articles


The American Diabetes Association has published its annual update: "Standards of medical care in diabetes"

The document, published in the journal Diabetes Care, contains all the current recommendations of the clinical practice of the group related to the treatment and care of diabetes.

General changes

Diabetes care is changing rapidly as new research, technologies and treatments that can improve the health and well-being of people with diabetes continue. With annual updates since 1989, the American Diabetes Association (ADA) has long been a leader in making guidelines that cover the current situation on the ground.

To this end, the "Standards for Diagnosis of Medical Care" (Standards of Care) now include a section dedicated to diabetes technology, which contains already existing material previously found in other parts that are consolidated, as well as new recommendations.

Although the levels of evidence for several recommendations have been updated, these changes have not been discussed below because clinical recommendations remain the same. Changes in the level of evidence from, for example, E to C are not listed below. The care standards of 2019 contain, in addition to many minor changes that clarify recommendations or reflects new evidence, the following significant revisions.

Among the changes from last year's recommendations:

  • For type 2 diabetic patients requiring an injectable drug, a glucagon receptor agonist similar to peptide 1 is more desirable than insulin.
  • For non-insulin-type patients with type 2 diabetes, routine self-monitoring of glucose has limited additional benefit.
  • The risk of ten-year atherosclerotic disease (ASCVD) should be part of the overall patient risk assessment.
  • Emphasis should be placed on water intake, and the consumption of sugar of sweetened and unsweetened drinks should be discouraged.

Section 1. Improve care and promote health in the population.

Additional information is included on the financial costs of diabetes for individuals and society.

Since telemedicine is a developing area that can increase access to care for diabetics, a discussion has been added about its use to facilitate remote provision of health services and clinical information.

Section 2. Classification and Diagnosis of Diabetes.

Based on new data, the criteria for diagnosing diabetes have been altered to include two abnormal test results from the same sample (i.e., Glucose in plasma feed and A1C from the same sample).

Additional conditions have been identified that may affect the accuracy of the A1C test, including the postpartum period.


Diabetes can be classified into the following general categories:

  • Type 1 diabetes (due to autoimmune destruction of β cells, which generally results in an absolute insulin deficiency).
  • Type 2 diabetes (due to the progressive loss of insulin secretion from β cells often at the bottom of the insulin resistance).
  • Gestational diabetes mellitus (GDM, for acronym in English) diabetes diagnosed in the second or third trimester of pregnancy that was not apparent in diabetes before pregnancy.
  • Specific types of diabetes due to other causes, for example, a monogenic diabetes syndrome (such as neonatal diabetes and the onset of diabetes in adulthood) [MODY]) exocrine pancreatic disease (such as cystic fibrosis and pancreatitis) and chemical-induced diabetes (such as the use of glucocorticoids, in the treatment of HIV / AIDS, or after organ transplantation).

Section 3. Prevention or disposal of type 2 diabetes

The Nutrition Section has been updated to emphasize the importance weight loss for people at high risk of developing type 2 diabetes who have overweight or obesity.

That's why smoking may increase the risk of type 2 diabetes, a section on the use and cessation of smoking has been added.


  • Structured weight loss therapy, which includes a meal plan reduced calories and physical activity is of utmost importance for people at high risk of developing type 2 diabetes who have excess weight or obesity.
  • Since weight loss through lifestyle changes can be difficult to maintain only in the long run, people who receive therapy with weight loss therapy should have access to ongoing support and additional therapeutic options (such as pharmacotherapy). if necessary.
  • According to the interventions, nutritional patterns that may be useful for people with pre-diabetes include a diet plan Mediterraneanor a food plan a little calories and a bit of fat.
  • Further research is needed on whether the nutrition plan is low carbohydrates It is useful for people with pre-diabetes.
  • In addition, the evidence suggests that it is quality consumed food (measured by the Healthy Food Index), with emphasis on whole grains, legumes, nuts, fruits and vegetables, and minimum processed and refined foodsIt's also important.
  • While healthy and low calorie forms of nutrition should be encouraged, there is some evidence that certain nutritional components affect the risk of diabetes in observational studies.
  • Higher consumption of walnuts, berries, yogurt, coffee and tea is associated with reduced risk diabetes. On the contrary, red meat and sweet drinks are associated with an increased risk of type 2 diabetes.

Section 4. Comprehensive medical assessment and assessment of comorbidity.

Based on a new consensus report on diabetes and Language, a new text was added that governs the use of language by health professionals for communicating diabetes to people with diabetes and professional audiences in an informative, empowering and educational manner.

A new number was added to the report on the European Association for Diabetes Study Consensus (EASD) decision cycle to emphasize the need for continuous evaluation and joint decision-making in order to achieve health care goals and to avoid clinical inertia.

A new recommendation was added that explicitly signifies the importance of the care team diabetes and indicate the experts who make up the team.

New table with factors that increase the risk of hypoglycaemia related to treatment.

Factors that increase the risk of hypoglycaemia associated with the treatment

• Use of insulin or insulin secretagogue (sulphonylurea, meglitinide).

• Disturbed kidney or liver function.

• Longer duration of diabetes.

• Frugality and advanced age.

• Cognitive impairment.

• Impaired kontraregulativni odgovor, nepoznavanje hipoglikemije.

• Physical or intellectual damage that can affect the behavioral response to hypoglycaemia.

• Use of alcohol.

• Polypharmacy (especially ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, non-selective β-blockers).

A recommendation has been added which includes the risk of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) of 10 years as part of the overall risk assessment.

Disease section fat liver was revised to include updated text and a new recommendation on when the liver disease test would be conducted.

The decision-making cycle for glycemic treatment is focused on a patient with type 2 diabetes. Adapted from Davies et al. (119).


  • Provide vaccines that are routinely recommended to children and adults with diabetes by age.
  • Annual vaccination against flu All people ≥6 months, especially people with diabetes.
  • Vaccination against pneumococcal diseaseincluding pneumococcal pneumonia, with a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) for children up to 2 years of age. People with diabetes between the ages of 2 and 64 should also receive 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccines (PPSV23). In the age of ≥65 years, regardless of the history of vaccination, additional vaccination with PPSV23 is required.
  • Apply a series of 2 or 3 doses of the vaccine hepatitis B, depending on the vaccine, for adults who have not been vaccinated with diabetes between 18 and 59 years of age.
  • Consider applying a 3-dose vaccine series hepatitis B adults who have not been vaccinated with diabetes at age> 60 years.
  • Children and adults with diabetes should receive vaccines in accordance with appropriate recommendations for their age.
  • People with diabetes are at increased risk of hepatitis B infection and are more likely to experience complications in influenza and pneumococcal disease. The Advice Committee for Immunization Practice (ACIP) of the Center for Disease Control and Prevention (CDC) recommends vaccination against influenza, pneumococcal and hepatitis B especially for people with diabetes.
  • Vaccines against tetanus, diphtheria, hoarseness, measles, mumps and rubella, human papillomavirus and herpes are also important for adults with diabetes, and for the general population.


Studies exploring the ideal amount of carbohydrate intake for people with diabetes they are not finalalthough control of carbohydrate intake and consideration of blood glucose response to carbohydrate in nutrition is key to improving postprandial glucose control.

Bibliography at glycemic index and glycemic load in people with diabetes it is complex because it often gives mixed results, although in some studies the reduction in glycemic load of spent carbohydrates showed a decrease in A1C from 0.2% to 0.5% (84.85).

Studies for more than 12 weeks do not show a significant effect of glycemic index or glycemic load, regardless of weight loss in A1C; however, mixed results for glucose levels and endogenous insulin levels were recorded.

For people with type 2 diabetes or prediabetes, meal plans low carbohydrates demonstrate the potential for improving blood glucose and lipid blood glucose up to 1 year.

A part of the challenge in interpreting low-carbohydrate research is due to the wide range of definitions for a diet plan with a low carbohydrate content. Since research studies on low-carb nutrition plans generally point to challenges with long-term sustainability, it is important to regularly evaluate and individualize meal plan management for those who are interested in this approach.

Providers must maintain ongoing medical control and recognize that certain groups are not suitable for low-carbohydrate diet plans, including pregnant women or nursing mothers, children and kidneys or diabetic behavioral disorders. and these plans should be used with caution in those taking SGLT2 inhibitors due to the potential risk ketoacidosis. There is insufficient research on nutritional patterns for type 1 diabetes that support a diet plan in relation to the other at this time.

Most people with diabetes report moderate carbohydrate intake (44 to 46% of total calories). Efforts to modify conventional foods often fail in the long run; People mostly return to their usual distribution of macronutrients.

Therefore, the recommended approach is individualize meal plans for achieving calorie goals with distribution of macronutrients that are more in line with the usual taking of an individual in order to increase the likelihood of long-term maintenance.

As for all people in developed countries, it is recommended that both children and adults with diabetes Minimize the intake of refined carbohydrates and added sugars and, instead, focus on carbohydrates of vegetables, legumes, fruits, dairy products (milk and yogurt) and whole grains.

Consumption of sweet drinks (including fruit juices) and processed low-fat or fat-free foods with high amounts of refined grains and added sugar is highly discouraged.

People with type 1 or type 2 diabetes receiving them insulin At mealtime, intensive and continuous education should be offered on the need to combine the use of insulin with carbohydrate intake.

For people whose diet or consumption of carbohydrates is variable, regular counseling is important to help them understand the complex relationship between carbohydrate intake and insulin requirements.

In addition, education on the use of insulin and carbohydrate ratio for meal planning can help them effectively modify the dose of insulin from one meal to another and improve glycemic control.

People who consume foods that contain more protein and fat than usual should adjust the dose of insulin at meal time to compensate for the postprandial glycemic excursion postponement. For people with a fixed daily schedule of insulin, meal planning should emphasize the relatively fixed consumption of carbohydrates in relation to time and quantity.

Section 5. Lifestyle Management

Evidence suggests that there is no ideal percentage of calories from carbohydrates, proteins and fats for all people with diabetes.

Therefore, there is more discussion about the importance distribution of macronutrients based on an individual assessment of current habits in the nutrition, preference and goals of metabolism.

Additional considerations have been added to the sections on diet patterns, macronutrients distribution and meal planning to better identify candidates for meal plans, especially for low-carbohydrate diet and for pregnant and nursing women who have or suffer the risk of eating disorders, which They suffer from kidney failure and they take sodium glucose inhibitors.

For individuals with diabetes, there is not only one diet, but the planning of a meal must be individualized.

The recommendation has been modified to encourage people with diabetes reduce consumption of sweet and sugar free sugarand use other alternatives, with an emphasis on water intake.

Consumption recommendation from sodium has been modified to eliminate the additional limitation potentially indicated for people with diabetes and hypertension.

An additional discussion has been added to the section on physical activity Include the benefits of various physical activities in leisure and exercises for flexibility and balance.

Discussion about it electronic cigarettes it was expanded to include more about public perception and that its use to quit smoking was not more effective than "usual care".

The goals of nutritional therapy for adults with diabetes

Promote and support healthy eating habits, highlighting different foods with dense nutrients in appropriate areas, in order to improve general health and

  • Achieve and keep your body weight goals.
  • Achieve the goals of glycemia, blood pressure and individualized lipids
  • Postpone or prevent diabetes complications.
  • In order to respond to individual nutritional needs based on personal and cultural preferences, knowledge and arithmetic of health, access to healthy food, readiness and ability to change behaviors and obstacles to change.
  • For maintenance eating pleasure, providing impartial messages about food choices.
  • Provide a person with diabetes with practical tools to develop healthy eating habits instead of focusing on macronutrients, micronutrients, or individual foods.

Section 6. Glycemic Goals

This section now begins with a discussion of A1C tests to highlight the centrality of A1C tests in glycemic control.

In order to emphasize that the risks and benefits of the glycemic goals may change as diabetes progresses and patients are older, a recommendation is re-evaluated for glycemic goals over time.

The section has been modified to align with the update of the living standard made in April 2018 with regard to the consensus definition of hypoglycaemia.


  • Perform the A1C test at least twice a year in patients who satisfy the treatment goals (and who have stable glycemic control).
  • Perform the A1C test quarterly in patients whose therapy has been altered or that do not meet glycemic goals.
  • At-the-point tests for A1C provide the possibility for timely changes in treatment.

Objectives Hb A1C


  • A sensible A1C goal for many non-pregnant adults <7% (53 mmol / mol).
  • Providers could reasonably submit A1C targets stricter (as <6.5% [48 mmol / mol]for selected individual patients if this can be achieved without significant hypoglycaemia or other adverse effects of treatment (eg polypharmacy). Appropriate patients may include those with short-term diabetes, Type 2 diabetes that is treated only with lifestyle or metformin, long life or without significant cardiovascular disease.
  • Objectives A1C less strict (as <8% [64 mmol / mol]) may be appropriate for patients with a history of the disease hypoglycaemia severe, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, large comorbid conditions, or long-term diabetes that is difficult to achieve despite education for self-management of diabetes, adequate glucose control and dose effective with multiple glucose-lowering agents, including insulin.

Patients and disease factors are used to determine optimal A1C targets. The characteristics and problems on the left side justify stricter efforts to reduce the A1C; those on the right side suggest less stringent efforts. A1C7% = 53 mmol / mol. Adapted with the permission of Inzucchi et al.

Section 7. Diabetes technology.

Овај нови одељак укључује нове препоруке, самоконтролу секције глукозе у крви која је раније била укључена у Одељак 6 "Гликемијски циљеви" и опис уређаја за испоруку инсулина (шприцеви, оловке и инсулинске пумпе), мерачи глукозе у крви глукоза у крви, континуални монитори глукозе (у реалном времену и повремено скенирани [“flash”]), и уређаје за аутоматско давање инсулина.

Препорука је да се користи самоконтрола глукозе у крви код људи који не користе инсулин је промењена да би се препознало да рутински мониторинг глукозе има а Ограничена додатна клиничка корист у овој популацији.

Одељак 8. Лечење гојазности за лечење дијабетеса типа 2

Препорука је модификована како би се препознале предности праћења тежине, активности, итд., У контексту постизања и одржавања здраве тежине.

Додан је кратак одељак о медицинским уређајима за мршављење, који тренутно не препоручују се због ограничених података код особа са дијабетесом.

Препоруке за метаболичка операција модификовани су да би се ускладили са скорашњим смерницама, наводећи важност разматрања коморбидитета изван дијабетеса када се разматра прикладност метаболичке операције датог пацијента.

Одељак 9. Фармаколошки приступи гликемијском третману

Одељак о фармаколошком лечењу дијабетеса типа 2 је значајно модификован да би се ускладио, у складу са ажурираним стандардима живота у октобру 2018. године, са консензусним извештајем АДА-ЕАСД о овој теми, сажети у новим.

Ово укључује разматрање кључних фактора пацијента:

а) Важни коморбидитети, као што су АСЦВД, хронична болест бубрега и срчана инсуфицијенција

б) Ризик од хипогликемије

ц) Утицај на телесну тежину

д) Нуспојаве

е) Трошкови

ф) Преференције пацијената.

Да би се ускладио са АДА-ЕАСД консензус извјештајем, приступ ињекционој терапији је ревидиран.

Препорука да за већину пацијената којима је потребна највећа ефикасност ињекционих лекова, а Агонист пептида 1 рецептора сличног глукагону То би требало да буде прва опција, пре инсулина.

Додан је нови одељак о техници ињекције инсулина, који наглашава важност технике за адекватну дозу инсулина и избегавање компликација (липодистрофија, итд.).

Одсек о фармаколошком лечењу дијабетеса типа 1 без инсулина је скраћен, јер не препоручују се.

Иницијална терапија (метформин)

The метформин треба је започети у вријеме када се дијагностицира дијабетес типа 2 осим ако нема контраиндикација.

За већину пацијената то ће бити монотерапија у комбинацији са модификацијама начина живота. Метформин је ефикасан и безбедан, јефтин и може смањити ризик од кардиоваскуларних догађаја и смрти. Метформин је доступан у облику са тренутним ослобађањем за дозирање два пута дневно или као облик са продуженим ослобађањем који се може применити једном дневно.

У поређењу са сулфонилуреама, метформин као третман прве линије има позитивне ефекте на А1Ц, тежину и кардиоваскуларни морталитет. Постоји неколико систематских података за друга орална средства као почетни третман за дијабетес типа 2. т

Главне нуспојаве метформина су гастроинтестинална нетолеранција услед отока, нелагодности у стомаку и дијареје.

Лек се елиминише путем бубрежне филтрације и веома висок ниво циркулације (на пример, као последица предозирања или акутне бубрежне инсуфицијенције) је повезан са лацтиц ацидосис. Међутим, сада је познато да је појава ове компликације веома ретка, и метформин се може безбедно користити код пацијената са процењеном ниском брзином гломеруларне филтрације (еГФР); ФДА је прегледала ознаку метформина да би одразила његову безбедност код пацијенатаГФР ≥30 мл / мин / 1,73 м2.

Недавно рандомизирано испитивање потврдило је претходна запажања са којима је употреба метформина повезана недостатак витамина Б12 и погоршање симптома неуропатије. Ово је у складу са недавним извештајем из Студије о исходу програма за превенцију дијабетеса (ДППОС) који сугерише периодично тестирање витамина Б12.

Код пацијената са контраиндикације или нетолеранције за метформин, иницијална терапија треба да се заснива на факторима пацијента; размотрите лек друге врсте.

Када је А1ц> 1,5% (12,5 ммол / мол) изнад гликемијског циља, за многе пацијенте ће бити потребна комбинована комбинована терапија да би достигли свој циљни ниво А1Ц.


The инсулин Предност је да је ефикасна када друга средства нису и треба да се сматрају као део било ког режима комбинације када је хипергликемија тешка, нарочито ако су присутне катаболичке карактеристике (губитак тежине, хипертриглицеридемија, кетоза).

Узмите у обзир почетак лечења инсулин када је глукоза у крви ≥ 300 мг / дл (16,7 ммол / Л) или А1Ц ≥10% (86 ммол / мол) или ако пацијент има симптоме хипергликемије (тј. полиурију или полидипсију), чак иу овом тренутку дијагнозе. или рано у току третмана. Пошто је токсичност глукозе разрешена, често је могуће поједноставити режим и / или прећи на орална средства.

Одељак 10. Кардиоваскуларне болести и управљање ризиком.

По први пут, овај одељак је подржан од стране Америцан Цоллеге оф Цардиологи. Додан је додатни текст за препознавање затајење срца као важан тип кардиоваскуларних болести код особа са дијабетесом које треба узети у обзир приликом одређивања оптималне бриге о дијабетесу.

Препоруке од крвни притисак модификовани су да би се нагласио значај индивидуализације циљева према кардиоваскуларном ризику.

Дискусија о одговарајућем коришћењу АСЦВД калкулатора ризика је укључена, а препоруке су модификоване тако да укључе 10-годишњу АСЦВД процену ризика као део укупне процене ризика и да одреде оптималне приступе третмана.

Препорука и текст о употреби аспирин у примарној превенцији су ажурирани новим подацима.

За усклађивање са АДА-ЕАСД консензус извјештајем, додане су двије препоруке за употребу лијекова који су показали кардиоваскуларну корист код особа са АСЦВД, са или без срчане инсуфицијенције.

Одељак 11. Микроваскуларне компликације и нега стопала.

Да би се ускладили са АДА-ЕАСД консензус извештајем, додата је препорука за особе са дијабетесом типа 2 и хроничном бубрежном болешћу да узму у обзир агенсе са доказаним користима у погледу исхода бубрега.

Препорука о употреби телемедицине у скрининг мрежнице модификована је да би се препознала корисност овог приступа, под условом да су направљене адекватне референце за комплетан преглед очију.

The габапентин на листу агенаса који се узимају у обзир за лечење неуропатског бола код особа са дијабетесом на основу података о ефикасности и потенцијалу за уштеду трошкова.

Одељак гастропареза укључује дискусију о неким додатним модалитетима третмана.

Препорука за пацијенте са дијабетесом да прегледају своја стопала при свакој посети је модификована тако да укључује само оне са висок ризик од улцерације. Годишњи испити се и даље препоручују свима.

Одељак 12. Старије одрасле особе

Нови одељак и препорука о управљању лифестиле да одговори на јединствене потребе и разматрања физичке и прехрамбене активности за старије особе.

У дискусији о фармаколошкој терапији де-интензивирање режима инсулина како би се поједноставио режим инсулина како би се ускладиле способности самоконтроле појединца.

Додата је нова цифра која пружа пут за поједностављење. Додата је и нова табела која помаже пружатељима услуга да размотре поједностављење режима лекова и дезензитивизацију / депресију код старијих особа са дијабетесом.

Одељак 13. Деца и адолесценти

На почетку овог поглавља додан је уводни језик како би се читалац подсјетио да су епидемиологија, патофизиологија, развојна разматрања и одговор на лијечење код дијабетеса код дјеце различити од дијабетеса код одраслих и да постоје разлике у препоручена брига за дјецу и адолесценте. са типом 1 насупрот типу 2 дијабетеса.

Додата је препорука да би се нагласила потреба за обављањем тестова скрининга Поремећаји исхране код младих са дијабетесом типа 1 од 10 до 12 година.

На основу нових доказа, додана је препорука обесхрабрити употреба електронских цигарета код младих људи.

Расправа о томе тип 2 дијабетеса код дјеце и адолесцената значајно је проширена, с новим препорукама у неколико подручја, укључујући скрининг и дијагностичке тестове, управљање животним стилом, фармаколошко управљање и транзицију скрби за одрасле пружатеље услуга.

Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores psicosociales.

Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo

A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea administrada en una clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.

Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida mensurable y la forma en que la metformina y la gliburida no deben utilizarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan la placenta y llegan al feto.

Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital

Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar a un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la diabetes cuando sea posible al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.

Sección 16. Defensa de la diabetes

Se agregó a esta sección la declaración de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones". Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.

*Guía completa en idioma inglés

Source link